info van de dermatoloog

huidinfo.nl - kennis van de huid

Alopecia areata – voor artsen

Alopecia areata – artsenpagina

Let op: deze informatie is bedoeld voor artsen. Praktische samenvatting op basis van Nederlandse richtlijnen en geselecteerde literatuur. Bij (off-label) medicatie: volg SmPC, lokale protocollen en individuele risicostratificatie. Voor de patientenfolder over alopecia areata: klik hier.

Kernpunten

  • Alopecia areata (AA) is een niet-cicatriciële auto-immuun alopecie met een wisselend beloop.
  • Diagnose is meestal klinisch.
  • Differentieer vooral met tinea capitis, trichotillomanie en (vroeg) cicatriciële alopecieën.
  • Behandeling is ernst- en locatieafhankelijk. Bij ernstige AA (bijv. SALT ≥50%) komen systemische opties (incl. JAK-remmers) in beeld.

Richtlijnen en Nederlandse bronnen

Beschrijving van het ziektebeeld

Definitie. Alopecia areata is een ontstekings-/auto-immuun gemedieerde aandoening van de haarfollikel, gekenmerkt door scherp begrensde, niet-verlittekende haaruitval. De follikel blijft behouden (folliculaire openingen zichtbaar), waardoor hergroei mogelijk is.

Klinisch spectrum.

  • Patchy AA: één of meerdere kale plekken op scalp, baard (alopecia areata barbae) of elders.
  • Ophiasis: bandvormige alopecie occipito-temporo-pariëtaal (vaak ongunstiger prognose).
  • Diffuus patroon (incl. “incognita”): diffuse dunning met weinig scherp begrensde plekken.
  • Alopecia totalis/universalis (AT/AU): (bijna) volledige scalp- of lichaamsbeharing-uitval.

Kenmerkende bevindingen.

  • Exclamation mark hairs en afgebroken haren, vooral aan de rand van actieve laesies.
  • Nagelafwijkingen (o.a. pitting, trachyonychia) kunnen voorkomen.
  • Trichoscopie ondersteunt de diagnose en activiteit (typisch: gele dots, zwarte dots, afgebroken haren, korte vellusharen, tapering hairs). Zie o.a.
    Waskiel et al., 2018.

Beloop en prognose. Het beloop is grillig: spontane hergroei komt geregeld voor (met name bij beperkte patchy AA), maar recidieven zijn frequent. Ongunstige prognostische factoren die vaak meewegen in behandelkeuze zijn o.a. uitgebreide scalpbetrokkenheid (bijv. SALT ≥50%), langdurige episode, ophiasis-patroon, vroege onset en nagelbetrokkenheid (zie NVDV-richtlijn).

Differentiële diagnose

Praktische DD bij (lokale of diffuse) niet-cicatriciële alopecie:

  • Tinea capitis (met name kinderen): schilfering, “black dot”, afgebroken haren, soms lymfadenopathie; bevestig met KOH/kweek/PCR.
  • Trichotillomanie: onregelmatige plekken met haren van wisselende lengte, vaak perifolliculaire excoriaties; trichoscopie: “broken/coiled hairs”, minder typische AA-tekenen.
  • Traction alopecia: anamnese (trekkapsels), vaak frontotemporaal; “fringe sign”.
  • Androgenetische alopecie: patroongebonden dunning (fronto-vertex), miniaturisatie; kan samengaan met AA.
  • Telogeen effluvium: diffuse shedding, positieve pull test diffuus; vaak trigger (ziekte, postpartum, medicatie, stress).
  • Secundaire syfilis: “moth-eaten” alopecie; overweeg serologie bij risicoprofiel/klinische context.
  • Congenitale triangulaire alopecie: stabiele, driehoekige temporaal-frontale kale plek sinds jeugd.

Belangrijk: sluit (vroeg) cicatriciële alopecie uit bij tekenen van littekening (verlies folliculaire openingen, erytheem, schilfering, pustels, pijn/brandering), zoals lichen planopilaris en discoïde lupus; overweeg biopt.

Aanvullende diagnostiek

1) Klinische diagnostiek (meestal voldoende)
  • Anamnese: duur/tempo, recidieven, jeuk/pijn, triggers, auto-immuun comorbiditeit, medicatie, haarverzorging/tractie, infecties, psychosociale impact.
  • Lichamelijk onderzoek: scalp/beharing totaal, wenkbrauwen/wimpers, nagels, tekenen van schilfering/ontsteking/littekening.
  • Dermatoscopie
  • Ernstscore: overweeg SALT-score voor baseline en follow-up (NVDV-richtlijn).
2) Aanvullend onderzoek op indicatie
  • Mycologisch onderzoek (KOH/kweek/PCR) bij verdenking tinea capitis (schilfering, ontsteking, afgebroken haren, kind, huisgenoten).
  • Serologie syfilis bij klinische verdenking/risicoprofiel.
  • Biopt bij diagnostische twijfel, vooral om cicatriciële alopecie uit te sluiten (NVDV-richtlijn diagnostiek-module).
  • Lab (niet routinematig): alleen gericht bij aanwijzingen voor comorbiditeit of vóór start van systemische therapie (NVDV-richtlijn; bij JAK-remmers o.a. infectiescreening/labmonitoring conform SmPC en lokale protocollen).

Behandelopties (praktisch geordend op toepasbaarheid én bewijskracht)

Stapgewijze aanpak (handvat)

  1. Voorlichting / expectatief beleid (zeker bij beperkte patchy AA) + camouflage/psychosociale ondersteuning.
  2. Lokale therapie bij beperkte disease: (super)potente topicale corticosteroïden ± intralesionale corticosteroïden.
  3. Bij ernstige AA (bijv. SALT ≥50% of AT/AU): dermatologische behandeling (o.a. contactimmunotherapie of systemisch; JAK-remmers hebben de beste RCT-evidence).
  4. Overige systemische immunosuppressiva (variabele evidence/relapse) wanneer passend of bij contra-indicaties/geen toegang tot JAK-remmers.

Algemeen / conservatief

  • Uitleg beloop, realistische verwachtingen, bespreek spontane hergroei vs recidiefkans (NVDV).
  • Camouflage: haarstukken/pruik, wenkbrauwcosmetica, scalp micropigmentatie; verwijs zo nodig naar haarwerker.
  • Psychosociale impact is vaak groot; bespreek ondersteuning.
  • NHG: in de huisartsenpraktijk vaak uitleg/expectatief en verwijzen bij uitgebreide, snel progressieve of belastende AA, of bij diagnostische twijfel.

1) Lokale therapie (meestal eerste keus bij beperkte patchy AA)

a) (Super)potente topicale corticosteroïden (NVDV: lokale therapie bij beperkte AA).

  • Doseringsvoorstel: klasse 3–4 corticosteroïd (bijv. clobetasolpropionaat 0,05%) 1–2 dd dun aanbrengen op plekken, doorgaans 6–12 weken, met evaluatie op hergroei en bijwerkingen (atrofie, teleangiëctasieën, folliculitis).
  • Occlusietherapie (evidence bij ernstige vormen): in een trial bij AT/AU: 2,5 g clobetasolpropionaat 0,05% zalf elke avond onder plastic-occlusie, 6 dagen/week gedurende 6 maanden (uitbreiden naar gehele scalp bij terminale hergroei). Zie:
    Tosti et al., 2003.

b) Intralesionale corticosteroïden (met name bij volwassenen met beperkte laesies; NVDV).

  • Doseringsvoorstel (gebruikelijk): triamcinolonacetonide 2,5–10 mg/mL, intradermaal 0,05–0,1 mL per prikplaats, ~1 cm uit elkaar; herhalen elke 4–6 weken. Maximaal totale dosis per sessie afhankelijk van regio (bv. lagere concentratie in gelaat i.v.m. atrofierisico). Let op huidatrofie, teleangiëctasieën, depigmentatie.

c) Topica als adjuvans

  • Minoxidil topicaal 5%: 1–2 dd, vooral als adjuvans (evidence wisselend; NVDV positioneert dit doorgaans niet als monotherapie met hoge bewijskracht).
  • Dithranol/anthralin (short contact): start laag (bijv. 0,5–1%) en bouw contactduur op (bijv. 15–60 min/dag) tot milde irritatie; let op irritatie en verkleuring textiel/huid.

2) Contactimmunotherapie (bij uitgebreide of therapieresistente AA)

Bij ernstige AA kan diphencyprone (DPCP) effectief zijn, maar vereist ervaring en langdurige behandeling. Grote cohortervaring:
El-Zawahry et al., 2010.

  • Praktisch doseerschema (gebruikelijk protocol): eerst sensitisatie (bijv. DPCP 2% op klein huidgebied), daarna wekelijkse applicaties op scalp beginnend met zeer lage concentratie (bijv. 0,001%) en stapsgewijs ophogen tot gewenste milde eczemateuze reactie (pruritus/erytheem, liefst geen blaren). Behandelduur vaak ≥6 maanden; onderhoud kan recidief verminderen.
  • Bijwerkingen: eczeem/blaarvorming, lymfadenopathie, hyper-/hypopigmentatie, (zeldzaam) urticaria.

3) JAK-remmers (hoogste RCT-evidence bij ernstige AA; dermatologisch setting)

Volgens de NVDV-richtlijn (module medicamenteuze behandeling volwassenen) komen JAK-remmers onder voorwaarden in aanmerking bij ernstige AA (o.a. op basis van mate van scalpbetrokkenheid, duur/episode en eerdere therapie), met passende screening/monitoring.

a) Baricitinib

  • Evidence: twee fase-3 trials in ernstige AA:
    King et al., 2022.
    (Ondersteunend fase-2 RCT:
    King et al., 2021.)
  • Doseringsvoorstel (zoals in trials): 2 mg of 4 mg 1×/dag p.o. (in fase-3 werden beide doseringen onderzocht; respons o.a. op basis van SALT-uitkomstmaten rond week 36).
  • Praktisch: screen op infectierisico’s en controleer lab conform SmPC/lokaal protocol; bespreek trombo-embolierisico, lipiden, herpes zoster, etc.

b) Ritlecitinib

  • Evidence: fase 2b-3 trial (≥12 jaar):
    King et al., 2023.
  • Doseringsvoorstel (zoals in trial-armen): eenmaal daags p.o. in verschillende doseringen; o.a. 50 mg 1×/dag en schema’s met 4 weken oplaaddosis 200 mg gevolgd door 50 mg 1×/dag.
  • Praktisch: ook hier screening/monitoring conform SmPC; bespreek infecties en vaccinatiestatus.
4) Overige systemische opties (selectief; wisselende evidence en recidiefkans)

a) Systemische corticosteroïden (pulse-therapie)

  • Evidence: placebo-gecontroleerde trial van wekelijkse orale prednisolonpuls-therapie bij uitgebreide AA:
    Kar et al., 2005.
  • Praktisch doseringsvoorstel (voorbeeld; individualiseer): pulsschema’s variëren in de literatuur en praktijk; overweeg alleen kortdurend bij snel progressieve/uitgebreide AA en weeg bijwerkingen/relapse zorgvuldig af (hypertensie, glucose, stemming, infecties, osteoporose-profylaxe waar nodig).

b) Methotrexaat (± lage dosis orale corticosteroïden)

  • Evidence: MTX alleen of in combinatie met lage dosis orale corticosteroïden bij AT/AU:
    Joly et al., 2006.
  • Doseringsvoorstel (praktisch, in lijn met gebruik bij inflammatoire dermatosen): MTX 15–25 mg 1×/week p.o. of s.c., met foliumzuur (bijv. 5 mg) 24–48 uur na MTX; labmonitoring (bloedbeeld/ALAT/ASAT/creatinine) conform protocol. Overweeg combinatie met lage dosis prednisolon alleen in geselecteerde gevallen en bij duidelijke doelen/exit-strategie.

Wanneer verwijzen / heroverwegen?

  • Direct/versneld verwijzen bij: uitgebreide of snel progressieve alopecie, verdenking cicatriciële alopecie, diagnostische twijfel, ernstige psychosociale belasting, betrokkenheid wenkbrauwen/wimpers met functionele klachten, of wens tot systemische therapie (NHG/NVDV).
  • Evaluatie respons: documenteer met foto’s/SALT en beoordeel na enkele maanden; stop/ wijzig bij uitblijven van klinisch relevante hergroei of bijwerkingen (NVDV).

Referenties (klikbaar naar PubMed)

  • King B, Ohyama M, Kwon O, et al. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. N Engl J Med. 2022.
    PubMed
  • King B, Ko J, Forman S, et al. Efficacy and safety of the oral Janus kinase inhibitor baricitinib in the treatment of adults with alopecia areata: Phase 2 results from a randomized controlled study. J Am Acad Dermatol. 2021.
    PubMed
  • King B, Zhang X, Gubelin Harcha W, et al. Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b-3 trial. Lancet. 2023.
    PubMed
  • Tosti A, Piraccini BM, Pazzaglia M, Vincenzi C. Clobetasol propionate 0.05% under occlusion in the treatment of alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol. 2003.
    PubMed
  • El-Zawahry BM, Bassiouny DA, Khella A, Zaki NS. Five-year experience in the treatment of alopecia areata with DPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010.
    PubMed
  • Kar BR, Handa S, Dogra S, Kumar B. Placebo-controlled oral pulse prednisolone therapy in alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2005.
    PubMed
  • Joly P, et al. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol. 2006.
    PubMed
  • Waskiel A, et al. Trichoscopy of alopecia areata: An update. 2018.
    PubMed
  • McDonald KA, et al. Hair pull test: Evidence-based update and revision of guidelines. J Am Acad Dermatol. 2017.
    PubMed
Schuiven naar boven