info van de dermatoloog

huidinfo.nl - kennis van de huid

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum – informatie voor artsen

Kernpunten

  • Pyoderma gangrenosum (PG) is een steriele neutrofiele dermatosis (niet-infectieus), die vaak presenteert als een zeer pijnlijke, snel uitbreidende ulcus met violaceuze, ondermijnde rand.
  • PG is een diagnose per exclusionem: sluit infectie, vasculitis/vasculopathie en maligniteit actief uit. [2]
  • Trauma (incl. chirurgische debridement) kan verergering geven door pathergie; wees terughoudend met scherpe debridement. [6]
  • Onderliggende systemische aandoeningen (o.a. IBD, artritis, hematologische ziekten) komen frequent voor; screen hier gericht op. [7]

Beschrijving van het ziektebeeld

Pyoderma gangrenosum (PG) is een zeldzame, reactieve, niet-infectieuze inflammatoire huidaandoening binnen het spectrum van de neutrofiele dermatosen.
Klassieke (ulceratieve) PG begint vaak als een pijnlijk erythemateus papel/pustel of nodus, die in dagen kan ulcereren en centrifugaal uitbreidt.
Kenmerkend zijn hevige pijn, een rafelige, ondermijnde rand en een violaceus/erythemateus randgebied; de bodem kan necrotisch of purulent ogen zonder dat er een primaire infectie is. [6]

Lokalisatie: vaak onderbenen, maar PG kan overal voorkomen (incl. peristomaal en postoperatief).
Pathergie: laesies kunnen ontstaan of verergeren na gering trauma, prikken, operaties of debridement. [6]

Subtypen die in de literatuur worden onderscheiden: klassiek/ulceratief, pustuleus, bulleus, vegetatief en peristomaal.
Bulleuze PG wordt relatief vaker geassocieerd met hematologische maligniteit. [7]

Geassocieerde aandoeningen

  • Inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn)
  • Inflammatoire artritis (o.a. RA, spondyloartritis)
  • Hematologische aandoeningen (o.a. myeloproliferatieve ziekten, monoclonale gammopathie)
  • Autoinflammatoire syndromen (bijv. PAPA/PASH-spectrum) – zeldzaam

In ongeveer de helft van de patiënten wordt een onderliggende systemische aandoening beschreven. [7]

Differentiële diagnose

Overweeg bij (verdenking op) PG altijd alternatieve oorzaken van ulcera, omdat misdiagnose relevante schade kan geven door onnodige immunosuppressie. [2]

  • Infectieus: ecthyma gangrenosum, necrotiserende fasciitis, diepe bacteriële infecties, atypische mycobacteriën, cutane tuberculose, diepe schimmelinfecties, leishmaniasis.
  • Vasculair: ulcus cruris venosum, arteriële insufficiëntie/ischemisch ulcus, diabetisch voetulcus, drukulcus.
  • Vasculitis/vasculopathie: cutane (ANCA-)vasculitis, livedoïde vasculopathie, antiphosfolipidensyndroom, calcifylaxie, cholesterol-embolie.
  • Maligniteit: plaveiselcelcarcinoom in ulcus, cutaan lymfoom, metastasen.
  • Exogeen/factitiaal: dermatitis artefacta, chemische/thermische schade, medicamenteuze ulceratie.
  • Inflammatoir/overig: Behçet, necrobiosis lipoidica, (metastatische) Crohn, Sweet-gerelateerde ulceraties.

Aanvullende diagnostiek

Praktische aanpak (diagnose per exclusionem)

  • Anamnese en LO: pijn (disproportioneel), snelheid van uitbreiding, pathergie, koorts/systemische klachten; GI-klachten (IBD), gewrichtsklachten, hematologische alarmsymptomen.
  • Biopt: neem een incisie-/punchbiopt uit de actieve rand (liefst inclusief dermis en subcutis) voor histopathologie,
    en overweeg aanvullend materiaal voor kweek/PCR om infectie uit te sluiten. [1]
  • Microbiologie: weefselkweek (bacteriën + schimmel), evt. mycobacteriën afhankelijk van context; bloedkweken bij systemische tekenen.
  • Lab (richtinggevend): BSE/CRP, Hb/leukocyten/diff., trombocyten, nier- en leverfunctie.
  • Gerichte screening geassocieerde ziekte: afhankelijk van kliniek (bijv. fecaal calprotectine en/of MDL-evaluatie bij verdenking IBD; serumproteïne-elektroforese bij verdenking gammopathie; gericht hematologisch onderzoek bij bulleus beeld).
  • Overweeg DIF (directe immunofluorescentie) bij verdenking vasculitis/bulleuze auto-immuunziekte.
  • Beeldvorming (bijv. echo/MRI) bij verdenking osteomyelitis of diepe infectie.

Diagnostische criteria (Delphi-consensus)

Een veelgebruikt hulpmiddel is de Delphi-consensus voor ulceratieve PG:
major criterium = biopt met neutrofiele infiltratie,
plus ≥4 minor criteria. [1]

  • Exclusie van infectie
  • Pathergie
  • Voorgeschiedenis IBD of inflammatoire artritis
  • Papel/pustel/vesikel die snel ulcereert
  • Perifere erytheem, ondermijnde rand en drukpijn rond ulcus
  • Meerdere ulcera, waarvan minstens één aan het onderbeen (anterieur)
  • Cribriform (“wrinkled paper”) littekens op genezen plekken
  • Snelle verbetering (binnen 1 maand) na start immunosuppressie

Scoresystemen

De PARACELSUS-score kan helpen om PG te onderscheiden van andere beenulcera (met name chronische ulcera), maar vervangt geen exclusiediagnostiek. [3]

Behandeling

Algemene principes

  • Vroege behandeling beperkt uitbreiding, pijn en littekenvorming.
  • Wondzorg is altijd adjuvant: atraumatische verbandwissels, niet-verklevende wondbedekkers, vochtbalans, pijnbehandeling.
  • Vermijd (scherpe) debridement tijdens actieve inflammatie i.v.m. pathergie; overweeg pas chirurgische ingrepen (bijv. graft) na inflammatoire controle. [6]
  • Behandel secundaire infectie indien aanwezig (kliniek/kweek), maar antibiotica zijn geen primaire therapie voor PG.
  • Multidisciplinair bij geassocieerde IBD/artritis/hematologie.

Stap 1 – Lokale therapie (mild/gelokaliseerd of adjuvans)

  • Zeer sterk lokaal corticosteroïd op de actieve rand (bijv. clobetasolpropionaat 0,05% 1–2×/dag) als monotherapie bij beperkte ziekte of als add-on. [6]
  • Tacrolimus zalf 0,1% 1–2×/dag (off-label) als alternatief/add-on bij beperkte ziekte of op locaties waar steroïden minder gewenst zijn. [6]
  • Intralesionaal triamcinolon (bijv. 5–10 mg/mL in kleine depots in de rand; herhalen elke 2–4 weken afhankelijk van respons en bijwerkingen) bij kleine laesies (off-label). [9]

Stap 2 – Systemische eerstelijnsbehandeling (beste evidence, snelle controle)

De beste gerandomiseerde evidence is voor orale prednisolon versus ciclosporine (STOP GAP-trial): geen verschil in effectiviteit, keuze op basis van bijwerkingenprofiel en comorbiditeit. [4]

  • Prednisolon: 0,75 mg/kg/dag (max. 75 mg/dag), daarna afbouwen op kliniek. [4]
  • Ciclosporine: 4 mg/kg/dag (max. 400 mg/dag), dosis aanpassen op spiegel/bijwerkingen en kliniek. [4]
  • Fulminant/zeer snel progressief: in de praktijk wordt soms gekozen voor i.v. methylprednisolon (bijv. 500–1000 mg/dag gedurende 3 dagen) gevolgd door orale therapie (evidence vooral expert opinion/series). [6]

Stap 3 – Steroïdsparende immunosuppressiva (evidence vooral observationeel)

  • Mycofenolaatmofetil: vaak 1 g 2×/dag (opbouwen; max. vaak 1,5 g 2×/dag), off-label. [7]
  • Azathioprine: 1–2,5 mg/kg/dag (TPMT/NUDT15 overwegen), off-label. [7]
  • Methotrexaat: 15–25 mg 1×/week + foliumzuur, off-label. [9]
  • Dapson: 50–150 mg/dag (G6PD vooraf; controle Hb/metHb), off-label. [8]

Stap 4 – Biologicals/targeted therapie (refractair of bij sterke associatie met IBD)

  • Infliximab (anti-TNF): in RCT een infusie 5 mg/kg op week 0 (respons beoordeeld op week 2); non-responders kregen open-label infliximab. [5]
    In de praktijk wordt bij aanhoudende ziekte vaak een inductieschema zoals bij IBD (0–2–6 weken, daarna elke 8 weken) overwogen (off-label, afhankelijk van context en comorbiditeit).
  • Adalimumab (anti-TNF): er is prospectieve data (open-label) met 40 mg wekelijks bij refractaire PG; in studies werd klinische genezing bij een deel van de patiënten bereikt. [10]
  • Overige opties (meestal case series/case reports): ustekinumab, IL-1-remming (anakinra), IVIG, en andere targeted therapieën; inzet vooral bij refractaire ziekte in expertisecentra. [9]

Behandeling van geassocieerde aandoeningen

Optimaliseer behandeling van onderliggende IBD/artritis/hematologische aandoeningen in samenwerking met MDL/reumatologie/hematologie; dit kan ook de huidziekte gunstig beïnvloeden. [7]

Follow-up en prognose

  • Genezing kan maanden duren; recidief komt regelmatig voor.
  • In STOP GAP had circa 47% genezing binnen 6 maanden; bij genezen ulcera trad recidief op bij ongeveer 30% binnen de studieduur. [4]

Referenties (klikbaar)

  1. Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: A Delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol. 2018. PubMed
  2. Weenig RH, Davis MDP, Dahl PR, Su WPD. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med. 2002. PubMed
  3. Jockenhöfer F, Wollina U, Salva KA, et al. The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. (diagnostische score). PubMed
  4. Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al. Comparison of the two most commonly used treatments for pyoderma gangrenosum: results of the STOP GAP randomised controlled trial. BMJ. 2015. PubMed
  5. Brooklyn TN, Dunnill MGS, Shetty A, et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut. 2006. PubMed
  6. George C, Deroide F, Rustin M. Pyoderma gangrenosum – a guide to diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2019. PubMed
  7. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol. 2012. PubMed
  8. Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, Tilgen W. Treatment recommendations for pyoderma gangrenosum: an evidence-based review of the literature based on more than 350 patients. J Am Acad Dermatol. 2005. PubMed
  9. Patel F, Fitzmaurice S, Duong C, et al. Effective strategies for the management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Acta Derm Venereol. 2015. PubMed
  10. Yamasaki K, Yamamoto T, et al. Final analysis of a 52-week phase 3 open-label study (adalimumab bij PG). 2022. PubMed

Overige (Nederlandse) bronnen

  • Huidziekten.nl – Zakboek Dermatologie: Pyoderma gangrenosum. Link
  • Opmaakvoorbeeld (WordPress): Huidinfo.nl – Chilblain lupus. Link

Laatste update: januari 2026

Schuiven naar boven